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日志

 
 

【心理学】一例无精神病性抑郁发作的个案报告  

2010-10-29 14:55:31|  分类: 心理健康 |  标签: |举报 |字号 订阅

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           【心理学】一例无精神病性抑郁发作的个案报告 - 蝴蝶兰 - 蝴蝶兰

 

       引用tbb8在一例无精神病性抑郁发作的个案报告(转)
【摘要】:本文为使用合理情绪疗法成功咨询一例无精神病性抑郁发作的个案。通过搜集、整理求助者的相关资料,对求助者的情况进行鉴别诊断,确定求助者心理与行为问题的关键点,与求助者协商,制定咨询目标与方案,开展咨询并对咨询效果进行多维评估。咨询中综合使用关系技能、参与性技术、影响性技术,对求助者心理与行为问题形成与发展的原因进行解释,与其不合理信念进行辩论,帮助求助者识别自己的不合理信念,代之以合理的信念,同时,通过布置家庭作业巩固咨询成果,帮助求助者将咨询中获得的方法运用于实际生活,取得了较好的咨询效果。

  【关键词】严重心理问题、心理咨询、心理疗法

一、资料整理:

(一)一般资料与主诉

求助者张某,男,汉族,37岁,离异,祖籍陕西省府谷县,中专文化,2005年因吸毒被决定劳动教养二年,现在本所服教。为家中长子,父亲过世多年,与母亲一起生活,对母亲较为依恋;较为内向,没什么朋友;学习、工作都较顺利,教前很少遇到挫折。无精神病家族史,无重大疾病史,体检无躯体疾病。

  三个月前,妻子携小孩来所与他离婚,乘人不备将小孩甩在门房,扬长而去(后由劳教所转交其母抚养),其后该教出现情绪低落、闷闷不乐、独处等情况,最近一个月情况加重,出现失眠、头痛、记忆力下降、体重减轻等情况,自觉得心烦意乱无法停止,不能胜任人造宝石车间质检员的岗位,现在觉得在规定时间内完成整理内务也很困难,并为此感到十分苦恼,在大队民警的建议下,主动求询。

  自诉:“对什么事都提不起兴致来”、“简单的事也做不好”、“我真没用”、“别人都看不起我”、“我改造一点希望都没有了”、“我太对不起我母亲了”、“有时觉得真不如死了算了”。

管教民警反映求助比较内向,很少出现违规违纪行为,大队正在为其申报减期。但最近发现其言行异常,经常一个人唉声叹气或独自发呆,同组学员反映其有时半夜偷偷哭泣。作为质检员,已连续三次出现次品而未能发现,为此被批评,并被扣分处理,在谈话教育过程中,其表示自己不能胜任质检员岗位,请求为其调换工种(但其已经在该岗位工作了一年多,表现一直较好),目前被留在队内,暂不参加劳动。

  针对求助的情况,征得求助者同意,选用MMPI、EPQ、SCL-90、SAS、SDS进行了测试,结果如下 :

   MMPI有效 Hs:68 D:75 Pt:65 Si:35

   其余各量表值在正常范围内

   SCL-90 总:200 躯体化:2 人际关系:1.8 抑郁:3.1 焦虑:2.5 其他:2.0 SAS 总:71 SDS 总:80

   二、评估与诊断

   综合分析所搜集的临床资料:

(一)求助者精神状态:抑郁、焦虑、记忆力下降、思维迟缓、苦恼、心烦意乱无法停止;哭泣、自罪自责、自杀观念;情绪与行为表现一致,人格相对稳定。

  (二)求助者身体状态:失眠、头痛、体重减轻。

  (三)社会工作与社会交往:不能胜任质检员的岗位、觉得规定时间内洗漱、洗衣困难、不愿意参加集体活动,回避与同教交往。

  (四)相关资料:自小与母亲生活在一起,对母亲较为依恋,与父亲较为疏远,学习工作顺利,较少受到挫折。被劳动教养、妻子离婚、小孩拖累母亲、改造中被批评扣分。内向不稳定的个性特征。

  (五)资料可靠性:可靠。求助者有自知力,在民警建议下,能主动求询,症状与大队民警提供资料及心理测验结果一致。

(六)求助者心理问题的关键点:表层为被劳教、改造不顺利、妻子离婚、小孩无人看管等生活事件诱发了抑郁情绪。其实质是其内在不合理信念对上述诱发事件的解释最终导致其心理问题的产生并加重。

(七)求助者问题的性质:根据郭念锋教授判断心理正常与异常三原则,该求助者可排除重性精神病。理由:该求助者的主客观世界是统一,对自己的症状能自知,内心感到痛苦,能主动寻求帮助;精神活动的内在协调一致,对负性生活事件表现出情绪低落、悲伤等情绪;个性相对稳定,一贯内向。

  根据许又新教授神经症临床评定办法,从病程、精神痛苦程度、社会功能受损程度及心理冲突的性质对求助者的情况进行了评定:病程(从症状加重时起算:一个月),评1分;精神痛苦程度(自己无法摆脱,民警帮助引导,也未能好转)可评3分;社会功能受损程度(不能胜任原劳动岗位,调换岗位,不参加劳动)可评3分,合计可评7分。而其心理冲突由最初的妻子离婚的常形心理冲突,随时间的推移及头痛、失眠等症状的出现,逐渐变形为对日常生活小事(如在规定时间内洗好衣服)的无能为力并十分痛苦,成为与现实处境关系不大且无道德性质的变形心理冲突。

  结合CCMD―Ⅲ关于抑郁发作的诊断标准,该求助者存在无愉快感、精力减退、自我评价过低、自责自罪、自杀观念、失眠、体重明显减轻等多项症状,可进一步排除一般心理问题及神经症性心理问题。同时,求助者亦存在明显的焦虑情绪,抑郁与焦虑情绪同时存在,但抑郁更为突出,因此初步诊断为无精神病性抑郁发作。

  三、咨询目标的制定

  根据上述评估与诊断,与求助者协商,共同确定如下咨询目标:

  具体目标与近期目标:改善当前抑郁情绪,睡眠状况,能够正常参加劳动,学会辨别不合理信念,使求助者认识到是自己的信念引起了情绪及行为后果,而不是诱发事件本身,因此求助者对自己的情绪和行为反应负有责任,而只有改变不合理信念,才能减轻和消除其目前自身存在的各种症状。

  最终目标与长期目标:学会在实际生活中运用从咨询中习得的技能,减少情绪困扰和行为障碍在以后生活中的倾向性,帮助其拥有较现实、理性、宽容的人生哲学。

  四、咨询方案的制定

(一)主要咨询方法与适用原理:理性情绪疗法

  理性情绪疗法是20世纪50年代由埃利斯在美国创立的。埃利斯认为人可以是有理性的、合理的,也可以是无理性的、不合理的,情绪是伴随思维而产生的,任何人都不可避免地具有或多或少的不合理的思维和信念,而人是语言的动物,思维借助于语言而进行,情绪困扰的持续是由于那些以不合理信念和思维为内容的内化语言持续的结果。合理的信念会引起人们对事物适当的、适度的情绪反应;而不合理的信念则会导致不适当的情绪和行为反应。该疗法的理论核心为ABC理论,即个体的情绪和行为不是由某一诱发事件本身所引起的,而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。A指诱发性事件;B指个体遇到诱发事件之后相应而生的信念,即个体对这一事件的看法、解释和评价;C指个体的情绪及行为的结果。通常人们会认为人的情绪及行为反应是直接由诱发性事件A引起的,即A引起了C,但理性情绪疗法却认为,诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因;而B――人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。

  对于人们所持的不合理信念,韦斯勒等总结了三个特征:即绝对化的要求、过分概括化和糟糕至极。绝对化的要求是指人们以自己的意愿为出发点对某一事物怀有认为其必定会发生或不会发生这样的信念,通常与“必须”、“应该”等类字眼联系在一起。过分概括是一种以偏概全,以一概十的不合理思维方式。糟糕至极则是一种认为一件不好的事发生将是非常可怕、非常糟糕、是一场灾难的想法。

  结合求助者的情况,求助者在被劳教前生活较为顺利,少受挫折,对自己有较高的评价,觉得生活之于他就应该是一帆风顺的。但被决定劳动教养后,原来的信念受到了较为严重的挫伤,加之妻子离异、小孩无人看管、自己在改造中的失误等生活事件的发生,其不合理的信念凸显出来,如“我必须成功,现在却在坐劳教,我的人生全完了”、“她怎么能这样对我呢?我以前对她那么好,我那么爱她”、“我连自己的劳动都不能完成了,我还什么用啊”、“我怎么这么倒霉”、“这世界上没有比我更悲惨的人了”等等,并且由于这些不合理信念的存在,求助者陷入了极大的情绪困扰,反复体验着自责自罪、自卑自弃、敌意、焦虑、悲观、抑郁等负性情绪而难以自拔。结合该求助者心理问题的特点及求助者有较高文化水平,认知及分析能力较强等情况,与求助者共同协商,确定选择理性情绪疗法开展咨询与治疗。

  (二)双方权利和义务

1、求助者的责任权利和义务

   责任

  (1)向咨询师提供与心理问题有供真实资料;

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;

(3)完成双方商定的家庭作业。

  权利

(1)有权选择或更换咨询师;

  (2)有权提出中止咨询;

(3)对咨询方案、咨询时间有知情权、协商权和选择权。

  义务

(1)遵守咨询机构的相关规定;

(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。

  2、咨询师的责任、权利和义务

  责任

  (1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;

(2)帮助求助者解决心理问题;

(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外。

  权利

  (1)有权了解与求助者心理问题有关个人资料;

  (2)本着对求助者负责的态度,有权提出转介或中止咨询义务;

  (3)向求助者介绍自己的受训背景,出示执业资格等相关证件;

  (4)遵守咨询机构的在关规定;

  (5)遵守和执行商定好的咨询各方面的内容;

  (6)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。

  (三)咨询时间:每周1次,每次1小时。

  五、咨询过程:

(一)咨询阶段大致分为:

(1)诊断评估与咨询关系建立阶段;

(2)领悟阶段;

(3)修通阶段;

(4)再教育阶段。

(二)具体咨询过程:

  第一阶段:咨询师通过摄入性谈话,搜集了大量的临床资料,并形成了初步诊断,同时运用尊重、温暖、共情、积极关注等关系技能,与求助者建立了良好的咨询关系。运用解释技术,向求助者说明理性情绪疗法的基本理论以及对其问题适用该疗法的原因。求助者能够接受这一理论的基本观点,认同运用这一理论对其心理问题出现、存在并得以持续的解释,并促使求助者将重心放到当前的抑郁情绪和不适应的行为上。以下为咨询片段:

  师:假如你正坐在宿舍里看书,这时一个同教走过来,突然在你背上“啪”重重地拍了一下,你会怎样?

  求:我当然会很生气了,无缘无故地,怎么能打人呢?

  师:现在,人家把苍蝇拍伸给你看,原来有只蚊子被拍死了,这时候,你又会怎么样?

  求:(短暂沉默,不好意思地低下头)那我肯定不会再生气了,人家不过是好心帮我拍蚊子罢了,应该谢谢人家才对。

  师:可是,另一个同教大笑着跑过来跟你说,那只蚊子是他们之前捉了夹在手指缝里的,你背上根本就没有蚊子,你又会怎样?

  求:哼!这太过分了,怎么能这样捉弄我呢,我就是不和他们打,肯定也子会和他们吵起来的!

  师:嗯,好的!那么,现在请你闭上眼睛,认真感受一下你刚才这两分钟的情绪变化,好吗?

  求:好的!(闭目体验,有时皱眉,大约两分钟后,求助者睁开眼,有点困惑地看着咨询师)

师:能和我说说你刚才的感受吗?

  求:我觉得我的情绪变化很大,开始时生气,后来因为错怪别人而有些歉疚,再后来开始忍不住有些愤怒了。

师:那么你觉得是什么导致了你的情绪变化呢?

求:(思考地)我想是我对别人为什么打我那一巴掌的猜测吧!

师:你说的猜测是不是指你的看法?

求:是的(沉默)

求:我想我有点明白你的意思了。同样的一巴掌,因为我对它的看法不同,就产生了截然不同的情绪,原来并不是别人打我巴掌这件事本身让我生气或是歉疚,而是我对这一巴掌的看法让我的情绪产生了变化……

  师:(赞许地)嗯!你很棒,这正是我要说的。事情是客观存在的,它们本身无所谓对错好坏,也并不是事情本身让你高兴或不高兴,而是你对事情的看法和评价左右着你的情绪和行为,因此,你看,你对自己产生什么样的情绪是有责任的。而且,要想解决你目前存在的各种问题,也必须从改变你对事情的看法入手。

  第二阶段:咨询师主要帮助求助者了解什么是合理的信念,什么是不合理的信念,指导求助者寻找和确认自己的不合理信念,学会区分合理信念和不合理信念。如求助者表示:“妻子离婚嫁给别人,这让我太难过了,没什么事情能再让我高兴了”。对此,咨询师通过分析,使求助者明确:妻子离婚他嫁,小孩无人看管,对任何人来说都不是件愉快的事,求助者感到难过是正常的、合理的,但因此将不愉快的结果过度夸大到“自己不能再为什么事情高兴了”,则是不合理的。同时鼓励求助者主动体会自己不同的信念对自己情绪和行为产生的不同影响,自己与自己的不合理信念进行辩论,在家庭作业中完成RET自助表。

  第三阶段:这是本次咨询的主要阶段。咨询师综合运用与不合理信念的辩论、合理情绪想象、布置家庭作业等技术,修正求助者原有的非理性观念,并代之以合理的信念。以下为咨询片段:

  求:我的生活一点希望也没有了。

  师:为什么这么说呢?

  求:我劳教已经一年多了,现在还没减过期,现在老婆也没了,小孩拖累白发苍苍、年迈体衰的母亲,生活还有什么希望啊?唉……

  师:你们大队有多少劳教人员?

  求:一百多人。

  师:那么,据你所知服教一年以上没减过期的人有多少?

求:大概有三十多人吧。

  师:那么,他们是否也像你一样,觉得生活没希望了呢?

  求:没有,他们大部分人都生活得很好。可是他们和我不一样,我老婆不要我了,小孩没人管了!

  师:这三十多人都有美满的家庭、都有心爱的人在等待着他们吗?

  求:那倒也不是,我们小组里就有两个人才离的婚……(沉默)

  师:(等待)

  求:嗯……,和他们相比,我的情况或许还不是最糟糕吧!至少我还有母亲管我……不过即使和他人相比我不是最糟的,但就我自己而言,也已经糟糕透了

  师:你是想说你觉得你目前的情况已经不能再糟了吗?

求:是的。

  师:你母亲身体好吗?

  求:是的,她都很健康(有些欣慰的)

师:你自己的身体好吗?

求:嗯,还好。

  师:那么如果在你的现状中加上你母亲或你的健康问题,会怎样?

  求:天哪,那可怎么办啊?

  师:怎么了?你不是觉得你现在的情况已经不能再糟了吗?

  求:(沉默)

  求:是啊,我的情况也可能会更糟。

  师:那么,你觉得是什么让你觉得现在的情况糟糕透顶呢?

  求:(沉默)

  求:嗯……,我想,是我自己的想法,我觉得一切都很糟糕,影响了我自己的情绪和行为,结果情况变得真的比以前还要糟糕了。

  通过与求助者就糟糕至极这一不合理信念的辩论,最终使求助者认识到有很多人的情况远比自己要糟糕,就其自身而言,也还可以再糟糕十倍百倍,现实的状况永远不是最糟,但如果继续持有这些不合理的信念,情况将会越来越糟糕,促使求助者转变信念,代之以光明的思维方式。

  在此阶段,咨询师还成功地使用合理情绪想象技术帮助求助者缓解了其对妻子改嫁事件的强烈情绪体验。并通过指导求助者用RET自助表及RSA自我分析报告的方式完成家庭作业,使求助者学会自我监控不合理信念并能进行自我辩论。

  本阶段共进行了五次咨询,在这一阶段,求助者能够自己识别不合理的信念并与之辩论,学会用客观的眼光去看待发生的事件,情绪及睡眠状况有较大改善。

  第四阶段:亦即巩固阶段。咨询师一方面帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式,强化新观念,另一方面,注意指导求助者用新的思维方式解决生活中遇到的问题。并根据咨询效果及进展情况,与求助者协商,将咨询时间调整为10天1次,将咨询的主要内容由原来的问题为中心,转移到对求助者家庭作业的讨论及在实际中运用新思维的体验方面。第十次咨询时,求助者的情绪问题基本解决,能够以较为轻松愉悦的心情投入改造,睡眠状况也得到明显改善,已经重新回到质检员岗位,对自己的改造前途较有信心,并为自己制订了改造计划。咨询师嘱其继续巩固新的思维方式,并进行了MMPI、SDS、SAS、SCL-90测试。至此,本次咨询全部结束。

六、咨询效果评估:

  在求助者主动配合和积极探索实践下,咨询取得了较好的效果。咨询后心理测试MMPI量表中D:62,Si:40,SDS:53,SAS:48,SCL-90量表中抑郁:1.9、焦虑:1.6、人际关系:1.5,其余各因子正常。其主导症状抑郁明显改善,焦虑情绪得以缓解;其躯体化及睡眠等问题也得到了较好的改善。咨询结束时求助者自我感觉到良好,虽有时依然会觉得情绪较低,但能进行自我调适。大队民警反映求助者劳动积极、认真,并在当季度被评为改造积极分子。半年后随访,求助者通过自己的努力获得减期1个月的奖励。咨询师评估:本次咨询的各项目标基本实现。

   

   

参考文献:

1 郭念锋.国家职业资格培训教程心理咨询师三级.民族出版社,2005

2 钱铭怡.心理咨询与心理治疗.北京大学出版社,1995

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